Im ersten Artikel dieser dreiteiligen Blogserie haben Sie erfahren, warum Fehler nur durch eine strukturierte Ursachenanalyse nachhaltig beseitigt werden können. In diesem Artikel werde ich den Analyseprozess detailliert darstellen.
Nachdem Sie im ersten Schritt des Prozesses das unerwartete Ereignis, das sie genauer untersuchen wollen, und das Team, das die Analyse durchführen wird, ausgewählt haben, können Sie nun mit der Analyse beginnen.
2. Schritt: Das Team stellt die Lücke zwischen Erwartungen und Ergebnissen dar
Die erste Aufgabe des Teams ist es, die Lücke zwischen dem erwartetem und dem tatsächlichem Ausgang eines Ereignisses zu definieren, denn diese Lücke bestimmt den Fokus des Lernens!
Im bereits erwähnten Suppen-Beispiel wurde aufgrund der mäßigen Geschmacksnoten nur ein mäßiger Markterfolg erwartet. Tatsächlich aber wird die Suppe ein Riesenhit. Dies kann grafisch wie folgt dargestellt werden1:
3. Schritt: Identifiziere die Ursache für die Lücke
Als nächstes versucht das Team die Ursache für die Erwartungs- bzw. Ergebnislücke zu identifizieren. Die Suche nach aussagekräftigen Informationen wird mittels Hypothesen in die richtige Richtung gelenkt.
3.1 Brainstorming für Hypothesen
Eli bedient sich dabei einer sogenannten „Trichter“ Methode, die zum Beispiel auch im Innovationsmanagement zum Einsatz kommt und als 635 Methode bekannt ist. Bei dieser Brainstorming Methode bringt eine Gruppe von sechs Personen in 30 Minuten über 100 teils verrückte Ideen aufs Papier, um am Ende EINE plausible Innovation zu erhalten. Jeder Vorschlag wird weder von den anderen Teammitgliedern kommentiert noch bewertet sondern direkt niedergeschrieben. Dies macht den „Kopf frei“ und bringt plausible „out-of the box“ Lösungen hervor.
Eli empfiehlt eine ähnliche Vorgehensweise bei der Analyse des unerwarteten Ereignisses. Zunächst sollten genügend Hypothesen / mögliche Erklärungen darüber aufgestellt werden, was passiert ist und warum es passiert ist. Die Hypothesen werden zunächst nur anhand der grundlegenden Fakten aufgestellt. Dabei sollten ruhig ein paar wilde Vermutungen darüber, was die “Lücke” – zwischen Erwartung und Realität – verursacht haben könnte, aufgestellt werden. Beim Aufstellen wilder Vermutungen fallen einem oft vernünftige Erklärungen ein, da der “Kopf frei ist”. Der Teamleiter sollte das Team dazu bewegen, so viele plausible Erklärungen wie möglich zu finden, für das, was passiert ist.
3.2 Validiere die Existenz von möglichen Ursachen
Jede Hypothese / Vermutung (inkl. der wilden Vermutungen) wird logisch dahingehend überprüft, ob sie eine vollständige und plausible Erklärung liefert, ohne aufwändig Daten zu sammeln. Da viele Erklärungen nicht plausibel sind, verringert sich deren Anzahl erheblich.
3.3 Führe eine detaillierte Analyse durch und identifiziere das fehlerhafte Paradigma
Anhand der verbleibenden Hypothesen untersucht das Team, was wirklich passiert ist, indem es Daten sammelt und die wahrscheinlichste Ursache ermittelt. D.h. die Hypothesen lenken die Untersuchung in die richtige Richtung hin zu den erforderlichen Informationen. Der Untersuchungsprozess wird dabei erheblich verkürzt, indem man sich bei der Informationssuche auf die wahrscheinlichsten Ursachen für die “Lücke” konzentriert.
Als nächstes analysiert das Team anhand von Ursache-Wirkungsbeziehungen die aufgestellten Hypothesen.
Für das Suppen-Beispiel ergibt sich beispielsweise folgender Ursache-Wirkungszusammenhang2:
Nachdem die Ursache- Wirkungsbeziehungen aufgestellt wurden, werden diese auf ihre Kausalität hin überprüft. Des Weiteren wird untersucht, ob die einzelnen Elemente in der Vergangenheit existiert haben. Manchmal ist es möglich, direkte Informationen zu erhalten, die die Ursache validiert. Falls dies nicht möglich ist, können wir die Methode Effekt-Ursache-Wirkung verwenden -wenn X Y verursacht, dann sollten wir auch Z sehen. Alternativ können wir auch tiefer in den “Baum” (Ursache- Wirkungsbeziehungen) eintauchen, um herauszufinden, was X verursacht haben könnte. Der Teamleiter sollte sicherstellen, dass die Hinlänglichkeit und Klarheit jeder logischen Erklärung hinreichend gewährleistet ist.
Nachdem alle Fakten bekannt sind, versucht das Team eine Lektion abzuleiten. Wenn ein unerwartetes Ereignis zum ersten Mal auftritt, ist nicht klar, ob sich die Mitarbeiter in einem Konflikt zwischen zwei Vorgehensweisen befinden. Es ist auch möglich, dass sich die Mitarbeiter nicht umfassend über den Ursache-Wirkungs Zusammenhang bewusst sind, der sich hinter diesem erstmaligen unerwünschten Effekt (UE) verbirgt. Deshalb müssen wir zuerst herausfinden, warum die operative Ursache auftrat, damit wir letztendlich die zugrunde liegende Ursache und damit das fehlerhafte Paradigma identifizieren können.
Hierzu muss das Team klar zwischen dem unerwartetem Ereignis, der bzw. den operativen Ursache(n) und dem fehlerhaften Paradigma, das hinter der operativen Ursache liegt, unterscheiden. Ausgehend von den operativen Ursachen fragen wir “Wie kam es dazu?”, um die Mitarbeiter zum Nachdenken zu bewegen und tiefgreifende Antworten zu erhalten. Dies sollte uns zu möglichen Ursachen und letztendlich zum fehlerhaften Paradigma der wichtigsten Akteure führen. Wir verwenden weiterhin die Effekt-Ursache-Wirkungs-Struktur, um zu validieren, ob die identifizierten Ursachen wirklich existierten. Die Frage “Wie kam es dazu?” wird so lange gestellt, bis ein klares Paradigma hervortritt, das in dem speziellen Fall nicht gültig war.
Wenn wir uns das Suppen-Beispiel genauer betrachten, stellen wir fest, dass die wahrscheinlichste Hypothese ein Fehler in den Daten oder deren Berechnung sein könnte. Diese Vermutung stellt sich allerdings als falsch heraus. Die Ursachenanalyse zeigte, dass 20% der Tester die Höchstpunktzahl vergeben hatten, und 25% die niedrigste Punktzahl. Daher entstand im Durchschnitt ein niedriges Ergebnis, obwohl 20% der Tester begeistert waren. Wenn 20% des Marktes die Suppe immer und immer wieder kaufen, ist das ein großer Anteil. Wenn die Testgruppe eine geeignete Stichprobe ist, kann das den Erfolg erklären.
Für das Suppen-Beispiel3 kann folgendes altes fehlerhaftes Paradigma identifiziert werden:
„Der Durchschnitt ist ein geeigneter Wert, um den Erfolg eines neuen Produkts vorherzusagen.“
Um diese neue Hypothese zu prüfen, wurden Bewertungen alter Produkte herangezogen und überprüft, ob deren Erfolg akkurater vorhergesagt werden konnte, wenn man den Anteil höchster Bewertungen statt des Durchschnitts heranzog. Dies bestätigte sich.
Dies zeigt, dass das alte Paradigma „Der Durchschnitt ist ein geeigneter Wert, um den Erfolg eines Produktes hervorzusagen“ fehlerhaft ist und angepasst werden muss.
4. Schritt: Pass das fehlerhafte Paradigma an ggfls. erarbeite ein neues Paradigma
Die Identifizierung des fehlerhaften Paradigmas und wie dieses für die operative Ursache verantwortlich ist, die die “Lücke“ verursacht hat, zeigt uns, wie das Paradigma angepasst werden muss. Dabei sollte das ursprüngliche Paradigma nur insoweit geändert werden, als dies unbedingt erforderlich ist! Wie bereits im ersten Blogartikel dieser Serie erwähnt, tendieren Mitarbeiter erfahrungsgemäß oftmals dazu, genau das Gegenteil des ursprünglichen fehlerhaften Paradigmas als das neue Paradigma auszuwählen. Dies ist i.d.R. falsch! Stattdessen müssen wir alle Fälle, in denen das alte Paradigma immer noch gültig ist, behalten, aber spezifizieren, in welchen Fällen es angepasst werden sollte. Das unerwartete Ereignis hat gezeigt, dass wir mindestens einen Fall haben, bei dem das Paradigma mit Sicherheit falsch ist.
Ausgehend vom vorliegenden Fall sollten wir nun versuchen, zu verallgemeinern. Dabei sollte die Ermittlung der Grenzen eines “gemeingültigen” Paradigmas innerhalb der Organisation einen erheblichen Mehrwert bringen. Die Höhe des Nutzens hängt von der Fähigkeit des Teams ab, den Anwendungsbereich des Paradigmas über den Fall hinaus zu erweitern! Es gibt zwei Möglichkeiten, das Team bei der Verallgemeinerung zu unterstützen. Zum einen kann man eine größere Anzahl von möglichen Fällen betrachten. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die direkte Formulierung des Paradigmas zu erweitern.
Das angepasste Paradigma muss den richtigen Ursache-Wirkungszusammenhang zum Ausdruck bringen, der die Realität so abbildet, wie wir sie nach der Analyse des “Ereignisses” wahrnehmen.
Im Suppen-Beispiel könnte das neue Paradigma wie folgt lauten: „Der Anteil der Tester, die eine hohe Punktzahl vergeben, ist ein guter Indikator für den Erfolg eines neuen Produkts.“
Folgende Ursache-Wirkungs-Beziehung fasst die Ursachenanalyse zusammen4:
Herzlichen Glückwunsch! Sie haben das alte fehlerhafte Paradigma durch ein neues Paradigma ersetzt und dadurch zukünftige Fehler vermieden. Wenn Sie jetzt aber die Hände in den Schoss legen, dann begehen Sie zwei schwerwiegende Fehler! Welche dies sind und wie Sie diese vermeiden können, erfahren Sie im letzten Teil dieser Blogserie.
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1,2,3 und 4: eigene Darstellung, vgl. Eli Schragenheim Experten Workshop, 04.12.2011
